经皮穿刺内镜下腰椎间盘摘除术临床管理规范

   腰椎间盘突出症是临床常见多发病，在疼痛科门诊大约12%-15%病人诊断为腰椎间盘突出症，约占疼痛科病房收治病人的30%-40%。社会和家庭因其导致医疗费用和劳动力下降造成的经济损失巨大。

微创治疗技术是疼痛科核心治疗技术，是现代临床医学的发展潮流与方向。腰椎间盘突出症的微创治疗已为越来越多的患者所接受。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、术后无瘢痕粘连问题、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少和恢复快等优点，已成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。目前治疗腰椎间盘突出症有多种微创手术方式，主要有胶原酶溶解术、激光汽化减压术、射频热凝消融术、等离子消融术与后路椎板间隙显微内镜间盘切除术(MED)等。

经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术是几年来发展起来的一项治疗腰椎间盘突出症的重要治疗技术，为规范临床管理，促进技术健康有序开展，提高临床安全性与治疗效果，中华医学会疼痛学分会组织专家在总结国内外文献的基础上，结合本学科近5年来开展的临床实际工作经验，经过深入研讨、认真论证，起草了《经皮穿刺内镜下腰椎间盘突出症治疗技术临床管理规范》，为疼痛科规范开展脊柱内镜治疗工作提供依据和参考。

  一、主要技术特点

   经皮椎间孔镜技术（PTED）结合了经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术和射频消融技术的优点，采用后外侧经椎间孔入路直接定位于椎间盘突出或脱出的部位，在可视下对其行直接摘除，并可通过特殊的钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术,并结合射频消融行纤维环热成形术。临床总结表明，该技术可适用于各种类型的腰椎间盘突出症，部分椎间孔狭窄症，复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。其最大程度地减少了正常组织的损伤,保持了脊柱的稳定性，大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化,封闭了工作通道,防止了残余髓核及后期退变组织的再突出,椎间盘消融去神经化也改善了术后腰痛症状。国内外多数临床研究表明，在严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术的前提下, PTED安全可靠，具有手术时间短、术中创伤小、出血少、术后住院时间短、恢复正常生活时间早、且较经济等优点，具有广阔的应用和发展前景。

二、临床准入基本要求

1、开展该技术的医院具备二级甲等医院以上资质。

2、在开展本技术以前，疼痛科具有每年100例以上的腰椎间盘微创治疗临床经验。

3、主要技术骨干具有副高以上的技术职称，且具有主持开展100例以上腰椎间盘微创治疗的经验。

4、具有规范的技术与管理培训经历。

三、临床管理及技术要求

1.     适应证和禁忌证

  适应证：适用于各种类型的腰椎间盘突出症，部分椎间孔狭窄症，复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。

   禁忌证：部分小关节增生内聚严重；椎管狭窄；椎管内粘连；髓核组织游离明显；纤维环钙化明显；脊柱不稳；马尾神经损害；肌力严重损害、足下垂；存在精神及心理障碍者；严重器质性疾病患者；孕妇。

2.     实施与管理

（1）术前诊查，明确手术适应证、排除手术禁忌证；

（2）术前相关指导及谈话；

（3）术前半小时给予抗菌素预防感染；

（4）手术器械：采用符合国家相关管理部门准入的脊柱椎间孔内镜系统；

（5）术中操作（一般流程）：(1)患者健侧卧于手术床,腰下垫枕,使腰部后正中线平行于床面,必要时辅助使用芬太尼进行清醒下镇静。在C形臂X线透视下确定病变椎间隙的体表投影，并作标记。取责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12～14cm 为进针点。在穿刺点向病变椎间孔的纤维环外缘处，采用1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径麻醉；采用尖刀切开皮肤小口约7mm,穿刺定位针取与躯干矢状面10～20°，从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处，透视观察18号穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位在椎间隙后1/4处，靠近下位椎体上缘。采用22号穿刺针向椎间盘中心注射2ml碘帕醇造影剂+1ml亚甲蓝混合液(可选择)，进行疼痛复制试验及椎间盘造影，再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，验证诊断。(2)由穿刺针植入导丝,沿导丝由细到粗逐级插入套管,遇到骨性组织采用环钻扩孔,直至工作套管插入纤维环2～3cm处。将椎间孔镜插入，观察椎间盘髓核和纤维环，退变髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色，而未受损组织呈未染色状态，摘除髓核后缓慢退出，探查行走神经根及出口神经根，彻底、直接切除神经根周围蓝染突出组织。反复冲洗残存的髓核组织。射频止血，封闭、成形开窗纤维环，拔除外套管，无菌包扎小切口。

（6）术后处理：术后患者绝对卧床1-3天，结合直腿抬高练习，防止神经根粘连，可使用脱水剂、地塞米松和抗菌素治疗；之后下地佩带腰围活动，1月内避免从事体力活动，在此期间可适度进行背伸肌锻炼。

5.可能发生的主要并发症及处理对策

（1）术中损伤神经根、马尾神经。预防为主，术中应仔细进行解剖辨识，谨慎操作。

（2）突出物残留或复发。严格把握适应证，手术过程中应尽量彻底摘除突出髓核，必要时二次手术或联合其它治疗。

（3）椎间隙感染。预防措施包括术中严格无菌原则，术前术后预防性使用抗菌素，发生后应加强抗感染药物治疗。

                                               中华医学会疼痛学分会

                                                2013年11月17日